本日の体重	薬局へ連絡	

Kg		
＊上記看護師記入	
日時：R　　年　　月　　日  　
氏名：　　　　　　　　　　

前回の点滴治療から今朝までに、一番強かった時点の症状について、レ点をつけて下さい。

前回の治療から今朝まで37.5℃以上の【発熱】はありませんでしたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ　　　	

【吐き気】はありましたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ　　
□食事の量は変わらないが、食欲がなくなった　（Ｇ1）
□食事の量が、いつもより減った　　　　　　　（Ｇ2）　　　　　　　　　　　
□体重が減った・水分も取れなかった　　　　　（Ｇ3）　　　　　　	
【嘔吐】はありましたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ
□１日に１～２回の嘔吐があった　　　　　　　（Ｇ1）　　　　　　　　
□１日に３～５回の嘔吐があった　　　　　　　（Ｇ2）　　　　　　　　
□１日に６回以上の嘔吐があった　　　　　　　（Ｇ3）　　　　　　　　　	
【食欲低下】はありましたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ
□食生活は変わらないが、食欲がなくなった　　（G１）　　　　　　　
□体重は変わらないが、食事量が減った　　　　（Ｇ2）　　　　　　
□明らかに体重が減った　水分も取れなかった　（Ｇ3）　　　　	
【味覚】は変わりましたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ
□味覚が変わったが食事内容は変わらない　　　（G１）
□味覚が変わり、食事内容も変わった　
不快な味や味が分からない　　　　　　　　　（Ｇ2）　　　　	
激しい【下痢】、頻回の軟便はありましたか	
□	ありません	□　あります　　　　　いつ
□いつもより１回～３回、便の回数が増加した　（Ｇ1）
□いつもより４回～６回、便の回数が増加した　（Ｇ2）　
□いつもより７回以上、便の回数が増加した　　（Ｇ3）　　　    	
【便秘】になりませんでしたか	
□ありません　	□　あります　　　　　いつ
□いつもより便が出なくなり下剤・浣腸を使い、
食事内容を工夫した　　　　　　　　　　　　（Ｇ1）
□定期的に下剤・浣腸を使用した　　　　　　　（Ｇ2）
□頑固な便秘　日常生活に支障が出た　　　　　（Ｇ３）	
【口内炎】ができましたか	
□	ありません

	□　あります　　　　いつ
□ザラツキなどの口の中に違和感がある　　　　（Ｇ1）　　　　
□痛みが少しあるが、食事摂取に支障はない
　　または、食事内容を変えた　　　　　　　　　（Ｇ2）
□とても痛くて食事ができない　　　　　　　　（Ｇ3）	
【倦怠感】はありましたか	
□	ありません	□　あります　　　　いつ
□だるくて、元気がなかった　　　　　　　　　（Ｇ１）
　□身の回りのことはできたが、それ以外のことは
できなかった　　　　　　　　　　　　　　　（Ｇ２）
□だるくて、ほとんど休んでいた　　　　　　　（Ｇ３）	
【末梢神経障害】しびれなどの症状はありませんか	
□	ありません	□　あります　　部位（　　　　　　　　　　　　　　）
□症状はないが触った感じがおかしい　　　　　（Ｇ1）
□動作はしにくいが、日常生活はできる　　　　（Ｇ２）　　　　　　　　　　　　　　　　　
□しびれで日常生活に支障がある　感覚がない　（G３）	
【皮膚障害】皮膚や爪の症状（乾燥、湿疹、痛み、腫れなど）はありますか	
□	ありません	□　あります　部位と症状（　　　　　　　　　　　　）
□痛みはないが、皮膚の変化がある　　　　　　（Ｇ1）
□痛みがある　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｇ2）
□日常生活に支障がある　　　　　　　　　　　（Ｇ3）	
	
気になっていること、心配していることはありませんか	
□	ありません	□	あります
詳しくお聞きしたいので、裏面の「生活のしやすさに関する
質問票」の記入をお願いします

看護師記入欄
測定時刻	体温	血圧	脈拍	酸素飽和濃度	
時　　分	　　　　℃	　　/　mｍHg	　　　回/分	　Spo2　　％

半田市立半田病院　外来化学療法室　2015.5作成　2017.4改訂